居住地址

交付

駕

駛

證

有效期至XXXX年XX月XX日

駕駛的條件

編號(hào)

第XXXXXXXXXXXXX號(hào)

福岡縣

公安委員會(huì)

兩輪車、小型車、

原裝機(jī)動(dòng)車

平成00年00月00日

其他

2012年10月25日

二種

平成00年00月00日

附注

可以使用以下部分，表達(dá)臟器提供的意愿（自由填寫。）。

填寫的時(shí)候，請(qǐng)用○將1-3中的其中某一項(xiàng)圈起來。

1.我在腦死亡及心臟停止跳動(dòng)死亡的任何情況下，提供臟器用于移植。

2.我僅在心臟停止跳動(dòng)死亡后，提供臟器用于移植。

3.我不提供臟器。

《選擇1或2的人，如果有不愿意提供的器官的話，請(qǐng)加上×。》

【心臟、肺、肝臟、腎臟、胰臟、小腸、眼球】

{特別事項(xiàng)欄：            }

                             《親筆簽名》         

                            《簽名日期》      年     月    日